克拉玛依市社会保险管理局

新疆油田社会保险管理中心      文件

克社险发〔2017〕27号   

关于市、油田医疗保险异地就医及费用结算

有关事项的通知

各区社会保险经办机构，油田社会保险管理中心各保险事务所，各参保单位：

根据自治区人力资源和社会保障厅《新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医结算服务管理暂行办法》（新人社发〔2012〕41号）、自治区社会保险管理局《关于印发<新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医直接结算经办规程>的通知》（新社险发〔2017〕54号）规定以及市、油田医疗保险有关政策，现就市、油田医疗保险参保人员异地就医及费用结算有关事项通知如下：

一、异地就医行为

（一）因异地安置、异地长期居住、常驻异地工作或转诊转院的市、油田医疗保险参保人员（包括离休人员、建国前参加革命的退休人员、二等乙级及以上革命伤残军人以及退休人员），办理异地就医登记备案手续，持社会保障卡在就医地定点医疗机构就医行为。

异地安置人员：指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员。

异地长期居住人员：指在异地居住生活（一年以上）且符合参保地规定的人员。

常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作（一年以上）且符合参保地规定的人员。

异地转诊转院人员：指符合参保地转诊转院规定的人员。

（二）全国其它省市或自治区其它地州基本医疗保险参保人员（以下简称“异地参保人员”）在市、油田社保定点医疗机构就医及定点零售药店购药行为。

二、经办与服务

（一）异地就医登记备案

1、异地就医登记

异地安置、异地长期居住、常驻异地工作人员可按自愿的原则，在异地选择5家不同等级的定点医疗机构，填写《新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表》（见附件1），并持本人社会保障卡或户口簿、单位或退休站证明，到市、油田社会保险经办机构办理异地就医登记备案手续。

2、变更登记服务

参保人员办理长期异地就医登记后，在市、油田定点医疗机构不能刷卡就医，原则上一年之内不允许变更；确需要变更的，需本人或委托单位、退休站在一年后向市、油田社会保险经办机构办理变更手续。

（二） 转诊转院备案

市、油田参保人员经市、油田社保定点医疗机构诊治需转异地就医诊疗的，仍然按照现行的市、油田参保人员转诊转院相关规定办理转诊转院手续，并报市、油田社会保险经办机构备案。

市、油田社会保险经办机构在自治区社会保障应用系统登记后，参保人员方可持社会保障卡在转诊医院进行刷卡结算；否则发生的医疗费用既不能刷卡结算，也不能手工报销。

（三）乌鲁木齐及周边地区参保人员异地就医结算

1、网络直连

社会保险关系在新疆油田社保中心乌鲁木齐保险事务所和准东保险事务所的参保人员（含地调处、昌吉油气储运公司），自2017年10月1日起，可在自治区人民医院、新疆医科大学第一附属医院（含昌吉分院）、自治区肿瘤医院、自治区中医医院、武汉亚心新疆心脑血管病医院、自治区职业病医院、新疆医科大学第一附属医院昌吉分院等7家已与市、油田社保机构网络直连（以下简称“直连定点医疗机构”）定点医疗机构持卡就医结算，不需办理转诊转院手续和异地就医登记。同时，依然可以在自治区生殖健康医院（原明园职工医院）、地调处医院和准东医院刷卡结算，但不能在克拉玛依市中心医院、克拉玛依市人民医院、克拉玛依市第二人民医院、克拉玛依独山子人民医院以及克拉玛依地区的各家社区医疗卫生服务机构等刷卡结算。

2、备案登记

参保人员认为直连定点医疗机构不能满足其就医需要，按照异地就医登记备案方式，可选择乌鲁木齐5家不同等级的定点医疗机构，且只能在选定的5家定点医疗机构就医，在其他医疗机构发生的费用社保不予报销。

参保人员不愿在乌鲁木齐直连定点医疗机构持卡就医结算或办理乌鲁木齐异地备案登记的，可通过单位人事科、退管站提出申请，新疆油田社保中心将其社保卡刷卡结算变更为克拉玛依地区本地刷卡结算模式，且一年之内不允许再变更。

三、费用结算

根据自治区“参保地政策、就医地管理”的原则，按以下方式进行就医结算。

（一）在乌鲁木齐市就医结算

参保人员异地就医登记选择直连定点医疗机构或转往直连定点医疗机构的，可持社会保障卡直接结算个人负担的部分（与市、油田定点医疗机构刷卡就医结算方式相同），其余部分由市、油田社保机构与上述医疗机构结算。

参保人员异地就医登记选择直连以外的医疗机构或转往直连以外的医疗机构，先由个人现金垫付，再按市、油田医保现行的异地医疗费用审核报销规定处理。

（二）在疆内、外其它地区异地就医结算

使用一代社会保障卡办理异地就医登记备案和转诊转院的参保人员，在疆内、外其它地区发生的医疗费用先由个人现金垫付，再按市、油田医保现行的异地医疗费用审核报销规定处理。

（三）市、油田医疗保险启用二代社会保障卡后，有关异地就医直接结算按照《关于印发<新疆维吾尔自治区基本医疗保险异地就医直接结算经办规程>的通知》（新社险发〔2017〕54号）执行。

四、有关事项

（一）办理异地就医登记备案手续的参保人员，因急诊、急救不在选定的定点医疗机构发生的医疗费用，先由本人现金垫资，再按市、油田医保现行的异地医疗费用审核报销规定处理。

（二）办理异地就医登记备案手续的参保人员，在登记备案时间内临时回克拉玛依市的，在市、油田定点医疗机构就医时，不能刷卡结算，医疗费用先由个人现金垫付，再按市、油田医保现行的异地医疗费用审核报销规定处理。

（三）自治区其他地州市参保人员在我市定点医疗机构就医或者定点零售药店购药发生的费用，由市社保局负责与自治区异地就医结算管理中心进行清算。

（四）本有关事项自发布之日起施行，由市、油田社会保险经办机构负责解释。

附：新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表

克拉玛依市社会保险管理局    新疆油田社会保险管理中心

2017年9月30日

克拉玛依市社会保险管理局办公室      2017年9月30日  

附件：

备案编号：

新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表

经办机构：             经办人:            经办日期：